Iscriviti al convegno del 23.10.2010

MODULO DI ISCRIZIONE
da ritornare via e-mail tramite questo form
oppure via fax al numero
0173 207156
con fotocopia (o file allegato) del pagamento della quota di iscrizione sul CCP 81953275 debitamente compilato a: Gli Amici di Daniela ONLUS causale 'iscrizione convegno'



Medici
€ 120

Psicologi, infermieri, logopedisti, ortottisti,
terapisti occupazionali, fisioterapisti, educatori, Assistente Sanitario
€ 50

Nome:
Cognome:
Professione:
Disciplina:
Indirizzo:
Cap:
Città:
Telefono:
E-mail:
CREDITI ECM RICONOSCIUTI: 4 (quattro) per le seguenti figure professionali: Medici, Psicologi, Infermieri, Logopedisti, Ortottisti, Terapisti occupazionali, Fisioterapisti, Educatori, Assistente Sanitario. SONO INDISPENSABILI:
Codice fiscale:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
Allega il file dell'avvenuto pagamento:

Il convegno è aperto ai Cittadini, Medici ed operatori.
Per coloro
non iscritti ad albo professionale o non interessati ai crediti ECM l’ingresso è gratuito
ma è obbligatoria l’iscrizione (nome e cognome, indirizzo, telefono, e-mail) da inviare via e-mail
o fax. Causa posti limitati avranno precedenza gli iscritti paganti.
Buffet: è gratuito per i richiedenti i crediti ECM; per gli altri partecipanti va riservato all’iscrizione
e alla registrazione verrà richiesta la quota di € 10,00 (dieci)


L.196/03 - tutela dati personali - Ai sensi della L. 196/03 autorizzo l’inserimento dei miei dati
personali nella banca dati dell’Associazione “Gli Amici di Daniela Onlus” nonché il loro trattamento, ai
fini dell’organizzazione dell’iniziativa e della diffusione degli stessi alla Commissione Nazionale per
l’Educazione Continua in Medicina per l’assegnazione dei crediti formativi.

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